Allgemeine Angaben zur Person:

Alter:

Geschlecht: weiblich männlich

Falls zutreffend: Betreuende Schule / Institution?

Den Fragebogen habe ich erhalten durch:

Ich wohne in

Stadt Dinklage	Langwege 1	Langwege 2	Bahlen

Höne	Wulfenau	Bünne	Schwege

Sonstiger Ort:

Es ist nun das momentane Freizeitverhalten für uns interessant:

Ich gehe folgenden Freizeitaktivitäten nach:

Keiner

Ball / Bewegungssport Allgemein	Tischtennis

Basketball	Theater

Bogenschießen	Boxen

Darten	Fanclub (Fußball, Basketball, etc.)

Feuerwehr	Fitness

Fußball	Handball

Judo / Karate	Kegeln / Bowlen

Kickern	Kirchliche Freizeitgruppe

Laufen / Walken	Leichtathletik

Musizieren	Politisches Interesse

Neue Medien (Computer, Wii, PS, etc.)	Psychomotorik

Reiten	RehaSport

Rollstuhlsport	Schwimmen

Schützenverein	Tennis

Tanzen	Billard

Spiel und Spaß (Gesellschaftsspiele)

Sonstiges und zwar:

Um neue Freizeitangebote bedarfsgerecht entwickeln zu können, ist es für uns hilfreich, einen Überblick über die Wünsche zu erhalten:

Ist es wünschenswert, dass sich die Dinklager Vereine und Verbände zukünftig stärker für Menschen mit Handicap öffnen?

Ja, das halte ich für wünschenswert

Nein, das halte ich nicht für notwendig

Ist es von Interesse, ein solches Angebot zukünftig zu nutzen?

Ja, ein solches Angebot würde ich sofort nutzen

Ja, ein solches Angebot würde ich später nutzen

Nein, ein solches Angebot würde ich nicht nutzen

Bei bestehendem Interesse: Für welches Hobby bzw. welche Sportart wird ein konkretes Angebot in einem Dinklager Verein gewünscht?

Ball / Bewegungssport Allgemein	Tischtennis

Basketball	Theater

Bogenschießen	Boxen

Darten	Fanclub (Fußball, Basketball, etc.)

Feuerwehr	Fitness

Fußball	Handball

Judo / Karate	Kegeln / Bowlen

Kickern	Kirchliche Freizeitgruppe

Laufen / Walken	Leichtathletik

Musizieren	Politisches Interesse

Neue Medien (Computer, Wii, PS, etc.)	Psychomotorik

Reiten	RehaSport

Rollstuhlsport	Schwimmen

Schützenverein	Spiel und Spaß (Gesellschaftsspiele)

Tanzen	Tennis

Billard

Sonstiges und zwar:

Angenommen, das gewünschte Angebot käme zustande: Gäbe es Schwierigkeiten, eine Teilnahme zu ermöglichen? (z.B. fehlende Assistenz, fehlende Fahrtmöglichkeiten)

Nein, das wäre kein Problem

Ja, und zwar:

Hier besteht die Möglichkeit Anregungen, Ideen und Wünsche zum Projekt mitzuteilen

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Nun besteht die Möglichkeit, nähere persönliche Angaben zu machen, um so gegebenenfalls eine direkte Kontaktaufnahme zu ermöglichen.

Diese Angaben sind natürlich freiwillig und keine Voraussetzung zur Teilnahme an der Befragung. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.

Name, Vorname:

Straße:

PLZ, Ort:

Telefonnummer:

E-Mail-Adresse:

Ich wünsche mir eine konkrete Kontaktaufnahme für den Fall, dass ein

entsprechendes Angebot zustande kommt.

Ich wünsche mir allgemeine Informationen zum Projekt der Inklusion von

Menschen mit Handicap in Vereinen und Verbände.

Bitte den Inklusions-Fragebogen an eine der folgenden E-Mail-Adressen senden:

inklusion@dinklage.de	info@kv-galen-haus.de	kinderhaus@st-anna-stiftung.de

Sollte bei Ihnen Outlook installiert sein, reicht ein Klick auf den entsprechen Button.